日前，廣東韶關市仁化丹霞街道16MW分布式光伏發電項目施工“4·10”一般坍塌事故調查報告公布，這起事故造成1人死亡，直接經濟損失230萬元。

事故發生后，仁化縣委、縣政府高度重視，縣委、縣政府領導同志先后作出指示，要求認真查明事故原因，依法依規嚴肅處理，縣相關單位成立“4·10”一般坍塌事故調查組。

經調查認定：仁化丹霞街道16MW分布式光伏發電項目施工“4·10”事故是施工單位違規實施危險性較大的分部分項工程施工，3名作業人員違規作業，導致洞坑邊坡坍塌埋人事故，屬于一般生產安全責任事故。

事故原因分析 

（一）直接原因

頂管班違規實施危險性較大分部分項工程（危大工程）[]，在沖（堆）積黏土豐水地質地段開挖洞坑，東、西兩側臨水且洞坑深度超越水體水面，留設的隔水土壤柱厚度不足，洞坑既不放坡也不支護，坑內形成高陡邊坡，其四周邊坡角遠遠大于邊坡土壤的自然安息角，3名從業人員操作錯誤、忽視安全、忽視警告在光照度不足的情況下冒險進入危險場所（坑內）作業，必要的安全帶、安全繩勞動防護用品缺失，土壤在自重力、水流滲透、側水壓力、挖掘機自重及挖出的土壤自重等因素綜合作用下，致洞坑邊坡坍塌將張某福壓埋窒息死亡。

（二）間接原因

1.鑫*康公司安全生產主體責任不落實，頂管班無明確的班組管理組織架構及從業人員崗位責任制，無相關操作規程等安全生產規章制度。

2.鑫*康公司安全管理不到位：未將勞務分包頂管班納入公司安全管理體系，日常工作以包代管、包而不管，事發洞坑當日13時開挖，19時43分發生事故，公司管理人員不知情。

3.鑫*康公司安全生產教育培訓不到位，未對新進場5名頂管班從業人員進行三級安全生產教育培訓。

4.頂管班在沒有洞坑專項施工方案[]的情況下，違規實施洞坑開挖“危大工程”，施工行為違規冒險蠻干，人員安全意識淡薄，安全風險辨識能力不足。

事故發生經過及事故現場情況

4月10日9時許，頂管班在頂管作業過程中，鉆機司機王某祥發現扭矩表無扭力初步判斷是頂管機的鉆桿發生斷裂，檢查后推測斷鉆桿位置在距離鉆機90m-100m的魚(水）塘與河道（灌溉渠）之間的黏土壩體（以下簡稱塘壩）底下，頂管班5人現場商議解決辦法，高某嶺提出在塘壩中間采用挖掘機挖掘洞坑的方法將斷鉆桿取出。12時14分，王某祥打電話給歐瑞公司項目部的楊國冬要求派挖掘機過來挖坑施工，約13時第一臺挖掘機（神鋼牌自重20噸，司機：蔡某杰）到達現場，開始在塘壩中間挖掘洞坑作業，14時第一臺挖掘機因故離開作業現場。后來高某嶺打電話聯系到另一臺挖掘機，約17時30分第二臺挖掘機(神鋼牌自重20噸，司機：張某)到場，此時張某目測洞坑長約4.5m、寬約3.5m、深約4.0m，靠魚塘這邊洞坑邊坡角約100°（倒坡、內陷所至），靠河渠這邊坡大體垂直，南、北邊邊坡角約80°，坑內已出現塌陷，坡壁滲水，坑內有積水，洞坑深度已越過東、西側河渠、魚塘的水面。18時第二臺挖掘機接續挖掘洞坑，加深1m多，19時10分許坑底露出斷鉆桿，現場負責人高某嶺指揮挖掘機削除洞坑四周因內陷導致倒坡的上部黏土，后停止挖掘作業，此時塘壩中的洞坑東、西兩側與河渠、魚塘水體的隔水黏土柱大約1.0m，洞坑南、北邊坡角約80°，東、西兩側約85°，現場負責人高某嶺安排工人下坑拆鉆桿，因樓梯下不去，采用挖掘機機斗送人下坑，先后將高某紅、高某臣、張某福三人送入洞坑拆鉆桿，19時43分許，洞坑西、南側邊坡先后坍塌，西側塌方未壓到人，南側邊坡塌方的黏土將張某福脖子以下身體壓埋，僅露出頭和2個向上舉的下手臂，體位：近跪立狀、臉朝西北方向。在旁的高某紅、高某臣在挖掘機機斗的掩護下(東側也現滑坡預兆，司機用挖掘機機斗頂撐）急忙用手刨土，后又用吊帶欲把張某福拉出來，均未成功，洞坑內持續滲水、塌方，不到20分鐘水、黏土將張某福完全埋沒。

事故現場應急救援處置情況

事故發生后，頂管班組人員19時44分電話報告*瑞公司項目部，現場洞坑邊坡塌方有施工人員被土體掩埋，情況危急，急需增派人員、設施救援。*瑞公司協同*慶公司、鑫*康公司立即啟動應急響應，安排*瑞公司鄭某紅、*慶公司羅某華、鑫*康公司譚某軍趕赴事故現場實施救援。項目部管理人員于20時08分許撥打公安、消防救援機構和醫療機構電話求助，消防于20時26分抵達現場，21時30分左右公安、發改、應急、街道、村委會及醫院等相關單位領導及工作人員陸續到達事故現場，期間又發生2次較大的邊坡坍塌，此時已看不到被埋人員，因救援需要施工單位購買水泵抽排魚塘積水，20時46分，2名消防救援人員乘挖掘機下至事故位置徒手清理，約15分鐘后發現被困者左手，由于周邊泥土坍塌，救援人員被迫撤出，后續泥土再次將被困者埋沒，需經多番下放救援人員清理黏土，但因洞坑不斷滲水、泥土松軟滑坡影響救援，救援被迫暫停。23時許采用挖掘機清理積水、黏土后救援人員進入洞坑繼續實施救援，仍因洞坑滲水、泥土松軟受阻，水泵也因管道故障無法排水，多次實施救援無果，11日1時30分許，鑒于被埋人員已無生還的可能，夜晚實施救援不安全，以及洞坑不斷滲水、邊坡繼續坍塌風險高，救援指揮中心決定中止救援，縣發改、公安等部門安排工作人員值守。

11日9時許，仁化縣委、縣政府調派消防救援機構等更多救援力量進入事故現場，縣委書記陳夏廣、副縣長黃恒超等領導現場指揮，縣應急管理局綜合救援隊安裝水泵繼續抽排魚塘積水、縣水務局安排上游水庫暫停放水以降低洞坑東邊河渠水位，縣住建管理局提供救援技術指導，采取在洞坑北、南邊各布置1臺挖掘機對洞坑實施放坡、擴大救援作業面、消除坍塌風險等措施，采用機械與人工清理方式尋找被困者張文福。11時50分許找到張某福，人工清理其身體周邊泥土，14時50分將張某福抬出洞坑，證實已死亡。隨后根據縣領導指示對塘壩洞坑實施泥土回填、恢復原狀工作，救援工作結束。

事故善后情況

4月14日，事故單位與受害者家屬達成賠付和諒解協議，賠付完畢后受害者遺體火化，家屬情緒較為穩定，于當天離開仁化縣回河南家鄉，事故未對社會造成其它不良影響。